مطالعه اثربخشی درمان کمکی با آلوپورینول درمرحله حاد شیدایی (مانیا) در بیماران بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی

اختلال دوقطبی از جمله بیماریهای شایع، مزمن، شدید و راجعه روانپزشکی است که به عنوان یکی از مشکلات سلامت عمومی جامعه نیز شناخته شده است. این اختلال ماهیت دوره ای داشته و از دوره های تشدید افسردگی و دوره های مانیا تشکیل شده است(1-3). اختلال دو قطبی بر اساس نحوه و شدت تظاهرات ممکن است به اشکال مختلفی مانند دوقطبی نوع یک ( دوره های مانیا و افسردگی)، دوقطبی نوع دو (هیپومانیا و افسردگی اساسی) و نیز طیف وسیعی از زیر مجموعه های دوقطبی تظاهر کند(4) . مانیا عموما با اختلالات رفتاری همراه بوده و می تواند مشکلات بسیاری را برای فرد مبتلا و اطرافیانش ایجاد کند(1-3). این اختلال می تواند تا 4.4% از افراد جامعه را مبتلا کرده و با ایجاد مشکلات مختلف جسمی و روانی ، منجر به افزایش خطر مرگ و میر در بین مبتلایان گردد (5). فاز حاد مانیا غالبا یک اورژانس روانپزشکی بوده و ممکن است به بستری بیمار برای کنترل رفتاری، درمان سریع بی قراری، تحریک پذیری و مشکلات خلقی بیمار و نیز کاهش رفتارهای پرخطر بیمار نیاز داشته باشد (6). با در نظر گرفتن سن نسبتا پایین شروع این اختلال، این اختلال روانی می تواند موجب توقف و حتی تخریب تکامل اجتماعی، تحصیلی و شغلی بیماران شده و در نتیجه باعث شود تا این افراد از میانگین سطح پایین تری از آموزش و میانگین میزان بیشتری از بیکاری نسبت به جمعیت غیر بیمار رنج ببرند. به علاوه، اگرچه این بیماران دوره های خاموشی علایم را نیز تجربه می کنند، اما عود مجدد علایمشان می تواند عملکرد و کیفیت زندگی آنها را به صورت عمده ای تحت تاثیر قرار دهد(7-8). با توجه به اهمیت این بیماری، درمانهای مختلفی برای بیماران پیشنهاد و به کار گرفته شده اند.تاثیر لیتیوم در درمان مبتلایان به فاز حاد مانیا برای اولین بار در سال 1949 گزارش شد و تاثیر و بی خطری این درمان حدود 20 سال بعد به تایید سازمان دارو و غذای ایالات متحده امریکا رسید (6). پس از آن نیز، تحقیقات برای کشف، آزمودن و معرفی روشهای درمانی موثر و کم عارضه ادامه یافت و در سال 1973 کاربرد داروی آنتی سایکوتیک کلرپرومازین در درمان این بیماران به تایید مراجع ذیصلاح علمی تحقیقاتی رسید (6). همزمان، برخی محققان با تمرکز بر یافتن درمانهای موثرتر برای بیماران مبتلا به فاز حاد مانیا، مطالعات مختلفی را جهت بررسی تاثیر اضافه کردن درمانهای کمکی به رژیمهای درمانی معمول مانیا انجام داده و داروهای متنوعی را به این منظور معرفی نمودند. 2- بیان مساله: هنوز اثربخشی رژیمهای دارویی متداول در درمان افراد مبتلا به فاز حاد مانیا در بسیاری از بیماران کمتر از حد بهینه و لازم است(9). علی رغم گامهای بلند برداشته شده در درمان دارویی افراد مبتلا به مانیا، مقاومت برخی بیماران به درمانهای دارویی رایج باعث شده تا بررسی و معرفی روشهای موثر در درمان این بیماران همچنان از موضوعات مطرح در مطالعات روانپزشکی باشد. در حال حاضر، هیچ توافق قطعی در مورد نحوه درمان موثر مانیا موجودنیست. اگرچه لیتیوم، سدیم والپروات و الانزاپین به عنوان درمانهای شناخته شده فاز حاد مانیا معرفی شده اند و بر اساس مطالعات دارای تاثیر گذاری مشابه بر این بیماران می باشند؛ میزان عدم پاسخ بیماران به آنها و مقاومت به درمان با این داروها در فاز حاد تا 50% گزارش شده است (10-12). از آنجایی که کنترل سریع فاز حاد مانیا یکی از اهداف مهم مورد نظر تیم درمانی در هنگام برخورد با این بیماران می باشد؛ پیشنهادات مختلفی برای استفاده از درمانهای کمکی در کنترل فاز حاد مانیا ارائه شده است. به عنوان مثال، به منظور بهبود و تسریع کنترل بیماران در فاز حاد مانیا، ترکیب دو داروی پایدارکننده خلق و یا ترکیب یک داروی پایدارکننده خلق با یک داروی آنتی سایکوتیک به وفور مورد استفاده قرار گرفته است (9). بعضی از مطالعات گزارش کرده اند که اختلالات موجود در فاز حاد مانیا می توانند با برخی تغییرات پاتوفیزیولوژیک در سیستم پورینرژیک مرتبط باشند(13) . سیستم پورینرژیک به واسطه ترکیبات و میانجی هایی مانند آدنوزین و آدنوزین تری فسفات بر سیستم پیام رسانی ثانویه، نوروترانسمیترها، متابولیسم انرژی و رفتارهای مختلفی مانند خواب، حرکت، ادراک، حافظه، رفتارهای تهاجمی و تعاملات اجتماعی موثر بوده و این فرایندها را تنظیم و کنترل می کند (13). به طور مشابه، مانیا نیز با تغییرات رفتاری مشابه موارد فوق همراه بوده و مکانیسم ملکولی مطرح شده برای توضیح اختلالات مشاهده شده در طول دوره حاد مانیا با اختلالات عملکرد سیستم پیام رسان ثانویه مرتبط می باشد(13). با در نظر گرفتن ارتباطات مطرح شده بین مانیا و سیستم پورینرژیک، افزایش سطح اسید اوریک به عنوان یک فاکتور احتمالی موثر بر بروز مانیای حاد معرفی و بررسی شده است(13-14). همچنین در بعضی از مطالعات به احتمال افزایش ابتلا به نقرس در مبتلایان به اختلال دو قطبی اشاره شده است (19). آلوپورینول یک داروی کاهنده سطح اسید اوریک خون است و می تواند به تعدیل و تنظیم سیستم پورینرژیک کمک کند. از این رو، برخی محققان به بررسی تاثیر آن در کنترل و درمان بیماران مبتلا به فاز حاد مانیا پرداخته اند (14). 3- اهمیت و ضرورت: درمان بموقع، موثر و کم عارضه اختلالات و بیماریها همواره از دغدغه های درمانگران بوده و هست. این دغدغه در مورد مبتلایان به بیماریهای روانی که ممکن است از درک کمتری نسبت به ضرورت درمان برخوردار باشند از اهمیت بیشتری برخوردار می باشد. از آنجایی که فاز حاد مانیا اغلب به عنوان یکی از موارد اورژانس روانپزشکی مطرح می شود و می تواند با رفتارهای پرخطر و آسیب رسان به خود شخص، اطرافیان و دیگران همراه باشد، درمان مناسب، سریع و موثر آن ضرورت دو چندان پیدا می کند. همان گونه که پیش تر نیز اشاره گردید علی رغم ضرورت کنترل سریع شرایط در مواجهه با این بیماران ، اغلب مبتلایان به فاز حاد مانیا همکاری لازم با گروهِ درمان را ندارند و درمانهای موجود با میزان بالایی از شکست همراه هستند (9). شکست درمان فاز حاد مانیا ممکن است منجر به ارتکاب رفتارهای پرخطری شود که علاوه بر تحمیل آسیبهای جسمی، روانی و اجتماعی به فرد و اطرافیان، با احتمال مرگ و میر نیز همراه باشد. به منظور بهبود میزان موفقیت درمان مانیا، پژوهشگران به بررسی مکانیسمهای مختلف احتمالی که می توانند در ایجاد و پیشرفت آن موثر باشند پرداخته اند تا با هدف قرار دادن آنها، میزان شکست درمان را به حداقل برسانند. سیستم پورینرژیک به عنوان یکی از فرایندهای احتمالی موثر در ایجاد مانیا اخیرا مورد توجه قرار گرفته است .تلاش برای یافتن مداخلات درمانی که بتواند از طرفی سبب کوتاه شدن مدت بستری در بیمارستان، کاهش هزینه ها و پیشگیری از عود گردد و از طرف دیگر با عوارض جانبی کمتری همراه باشد و پذیرش بیماران را بالا برد، کماکان باقی است. در صورت موثر بودن درمانهای تنظیم کننده سیستم پورینرژیک بر کنترل و درمان افراد مبتلا به مانیای حاد، استفاده از داروهایی مانند آلوپورینول می تواند به ارتقای میزان موفقیت درمانهای موجود کمک نماید. با توجه به اهمیت موارد فوق و کمبود مطالعات در این زمینه ، برآن شدیم تا در این پژوهش به بررسی تاثیر اضافه کردن آلوپورینول به رژیم درمانی معمول بیماران مبتلا به فاز حاد مانیا و مقایسه آن با دارونما بپردازیم